下記フォームより問診票を事前に記入・送信していただくことにより、診察時間・待ち時間が短縮されます。 ご記入いただきました内容は厳重に管理し、担当医および看護師のみが閲覧致します。
下記の内容でよろしければ『送信する』ボタンを押してください。
年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才
はいいいえ
お怪我の方
お仕事中の怪我ですか?はいいいえ
交通事故での怪我ですか? はいいいえ
それ以外
よろしければ医療機関名、治療内容を教えてください。
その他
何の手術ですか?
薬名
*お薬手帳をご持参していただければ薬名の記入は不要です。
アレルギーの種類
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