下記フォームより問診票を事前に記入・送信していただくことにより、診察時間・待ち時間が短縮されます。 ご記入いただきました内容は厳重に管理し、担当医および看護師のみが閲覧致します。
下記の内容でよろしければ『送信する』ボタンを押してください。
年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才
はいいいえ
(熱がある・痰がでる・咳がでる・鼻水/鼻づまり・喉が痛い・息苦しい・喘鳴(ゼーゼーした音)がある・健診結果の相談・他の医師の意見を聞きたい・検査希望等)必須
よろしければ医療機関名、治療内容を教えてください。
その他
薬名
*お薬手帳をご持参していただければ薬名の記入は不要です。
アレルギーの種類
吸わない、やめたと答えた方は、どの程度の頻度で、何年間吸っていますか?もしくは吸っていましたか?
職業
粉の種類
ペットの種類
飼っている場所室内室外
どこに
いつ頃
Δ