WEB問診票ー呼吸器内科・内科

下記フォームより問診票を事前に記入・送信していただくことにより、診察時間・待ち時間が短縮されます。

ご記入いただきました内容は厳重に管理し、担当医および看護師のみが閲覧致します。

■当院では診察の予約は不要です。WEB問診票送信完了後にお送りする確認メールに記載された受付Noをお持ちの上そのままご来院いただき、受付の際WEB問診票をご利用された旨をお伝え下さい。
■その他注意事項など

下記、個人情報の取扱いについてをご確認いただき、同意いただけましたら「同意します」にチェックの上問診票記入にお進み下さい。

はまもと整形外科呼吸器内科クリニック（以下「当クリニック」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に
個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理: 当クリニックは、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、
セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
個人情報の利用目的: 患者様からお預かりした個人情報は、当クリニックからのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用
いたします。
個人情報の第三者への開示・提供の禁止: 当クリニックは、患者様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

患者様の同意がある場合
患者様が希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合
法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策: 当クリニックは、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
ご本人の照会: 患者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
法令、規範の遵守と見直し: 当クリニックは、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に
努めます。
お問い合せ: 当クリニックの個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
はまもと整形外科クリニック
〒690-0033　島根県松江市大庭町1801-1
TEL: 0852-67-3623 FAX: 0852-67-3633

同意する

ご来院予定日時必須
氏名必須
氏名フリガナ必須
生年月日必須	年月日才
性別必須	男女
住所必須
電話番号任意
携帯番号必須
メールアドレス必須
どのような症状で受診されますか? （熱がある・痰がでる・咳がでる・鼻水/鼻づまり・喉が痛い・息苦しい・喘鳴（ゼーゼーした音）がある・健診結果の相談・他の医師の意見を聞きたい・検査希望等）必須
その症状はいつ頃から始まりましたか? 任意
今回の症状で他の医療機関を受診されましたか？任意	はいいいえよろしければ医療機関名、治療内容を教えてください。
今までにかかった病気、または現在治療中の病気がありますか?任意	ない高血圧心臓病(狭心症・不整脈など)糖尿病脳梗塞腎臓病喘息胃潰瘍肝臓病その他
現在服用している薬はありますか?   任意	いいえはい薬名＊お薬手帳をご持参していただければ薬名の記入は不要です。
薬や食べ物のアレルギーはありますか? 任意	なしありアレルギーの種類
タバコを吸いますか？ 任意	吸わないやめた吸っている吸わない、やめたと答えた方は、どの程度の頻度で、何年間吸っていますか？もしくは吸っていましたか？
お仕事でたくさん粉を吸うようなことがありますか？またはありましたか？任意	なしあり職業粉の種類
ペットを飼っていますか？任意	飼ってない飼っているペットの種類飼っている場所室内室外
最近、海外旅行や温泉に行ったことがありますか？任意	いいえはいどこにいつ頃
女性の方にお聞きいたします。現在妊娠中ですか?　あるいは妊娠の可能性がありますか?任意	ないある授乳中